Załącznik Nr 3
                                                                                                                              do  uchwały 
                                                                                                                               Rady Miejskiej w Lipnie
                                                                                                                               Nr ………………………….
                                                                                                                               z dnia ………………………

		Miesięczne rozliczenie przekazanej dotacji

w miesiącu………………

	Formularz przeznaczony jest dla innych osób niż jednostki  samorządu terytorialnego oraz osób prawnych i fizycznych prowadzących na Terenie Gminy Miasta Lipna  przedszkola, inne formy wychowania przedszkolnego, szkoły, szkoły specjalne, placówki oświatowe,  placówki oświatowe specjalne, placówki specjalistyczne oraz poradnie psychologiczno-pedagogiczne
	
Pieczęć wpływu do  Urzędu Miejskiego w Lipnie

	Nr sprawy:

…………………………………………………………………………………
(wypełnia Wydział Administracyjny	
Podstawa prawna: art. 80 i art. 90 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.)
Termin składania: do dnia 20   dnia miesiąca następującego po miesiącu w który nastąpiło przekazanie dotacji 
Miejsce składania:  Urząd Miejski w Lipnie.
                                	
Część A	
DANE O ORGANIE PROWADZĄCYM	
	Wnioskodawca:	
				Osoba prawna			Osoba fizyczna	
		
	Nazwa  osoby prawnej lub nazwisko i imiona osoby fizycznej	
SIEDZIBA OSOBY PRAWNEJ / ADRES OSOBY FIZYCZNEJ
	
	Kod pocztowy   Miejscowość         Ulica           Nr domu      Nr lokalu

		
DANE O PRZEDSZKOLU / innej formie wychowania przedszkolnego / SZKOLE / SZKOLE SPECJALNEJ / PLACÓWCE OŚWIATOWEJ / PLACÓWCE OŚWIATOWEJ SPECJALNEJ / placówce specjalistycznej / PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ	
		NIEPUBLICZNA		PUBLICZNA	
	Data i nr  wpisu do ewidencji prowadzonej przez  Burmistrza Miasta Lipna
	Data i nr wpisu do rejestru wydanych zezwoleń prowadzonego przez Burmistrza Miasta Lipna

	
	Nazwa

	Typ (przedszkole, inna forma wychowania przedszkolnego - zespół wychowania przedszkolnego lub punkt przedszkolny, szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna: zasadnicza szkoła zawodowa, liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum uzupełniające, szkoła policealna, szkoła specjalna przysposabiająca do pracy, placówka oświatowa: młodzieżowy ośrodek wychowawczy, młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, ośrodki umożliwiające  dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku, o którym mowa w art. 14 ust. 3 ustawy o systemie oświaty, obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, placówki zapewniające opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania, placówka specjalistyczna, poradnia psychologiczno-pedagogiczna)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	Szkoła prowadzi (wymień jakie):
•	oddziały specjalne, integracyjne, sportowe, mistrzostwa sportowego, dwujęzyczne, mniejszości narodowych, przysposabiające do pracy,
•	klasy terapeutyczne i wyrównawcze, 
•	oddziały przedszkolne  przy szkole podstawowej,
•	internat.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	System kształcenia (dla młodzieży, dla dorosłych)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	Adres przedszkola / szkoły / szkoły specjalnej / placówki oświatowej / placówki oświatowej specjalnej / placówki specjalistycznej / poradni psychologiczno-pedagogicznej / miejsce prowadzenia innej formy wychowania przedszkolnego	
	Kod pocztowy	Miejscowość	
	Ulica	Nr domu 	Nr  lokalu	
Część B	
Informacja o wykorzystaniu dotacji	
	Kwota otrzymanej dotacji 	
	Ogółem  ……………………….. (słownie: ……………………….………………………………………………………………………)	
	Wykorzystanie dotacji (w rozbiciu na rodzaje wydatków finansowanych w ramach otrzymanej dotacji)  	
	L.p.	Rodzaje wydatków finansowanych w ramach dotacji (dotyczy tylko wydatków związanych z działalnością dotowanej szkoły lub placówki)	Wysokość poniesionych wydatków finansowanych w ramach otrzymanej dotacji  	
	1	Wynagrodzenia pracowników		
	2	Pochodne od wynagrodzeń (składki na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy)		
	3	Wydatki eksploatacyjne, w tym zakup energii		
	4	Zakupy wyposażenia, książek i pomocy dydaktycznych		
	5	Remonty		
	6	Wydatki dotyczące wynajmu pomieszczeń		
	7	Pozostałe wydatki nie stanowiące wydatków inwestycyjnych, przeznaczone na realizację zadań z zakresu kształcenia, wychowania i opieki, w tym profilaktyki społecznej		
	Ogółem		
	Kwota niewykorzystanej dotacji	
	Ogółem …………………..……….. (słownie: ………………………………………………………………………………………….)	
Część C	
OśWIADCZENIA i podpis(-y) osoby(osób) reprezentującej(-ych) organ prowadzący	
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością.
Oświadczam, że znane są mi przepisy  o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych ( Dz. U. z 2005r. Nr 14 poz. 114).	
Czytelny(e) podpis(y) składającego(ych) informację 

Miejscowość, data …………………………………………………….	

Sprawdzono zgodność informacji :
- z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji prowadzonej przez Burmistrza Miasta Lipna lub
- z zezwoleniem, o którym mowa w art. 58 ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.),
- z kwotą przekazanej dotacji w roku budżetowym

………………………………….
/data i podpis inspektora ds. oświaty/